Impianti Dentali e Diabete

Impianti Dentali e Diabete

I pazienti con diabete sono sempre più numerosi al giorno d'oggi, tuttavia questa patologia non è una controindicazione assoluta per la terapia implantare.

Alcuni studi sperimentali hanno dimostrato che il diabete mellito può causare complicazioni microvascolari che portano ad una guarigione più lenta dell'osso. Tuttavia, il successo degli impianti dentali in pazienti con diabete controllato, con un piano di trattamento adatto, un'adeguata profilassi farmacologica e mantenimento post-chirurgico, risulta essere comparabile al successo in pazienti non diabetici.

Per valutare lo stato di compensazione del diabete si considerano l'emoglobina glicata (HbA1c) e la glicemia.

La stabilizzazione del controllo glicemico (HbA1c intorno al 7% ) e misure preventive contro le infezioni possono aumentare il successo degli impianti ad una percentuale tra l'85 ed il 95%.

In generale, pazienti con un buon controllo glicemico possono essere gestiti come pazienti normali. E' raccomandato quindi che la glicemia a digiuno sia al massimo 80-110 mg/dL e che l'emoglobina glicata (HbA1c) non superi il 7%.

I pazienti diabetici dovrebbero preferenzialmente essere trattati al mattino e con appuntamenti di breve durata, dopo aver preso regolarmente l'insulina o gli ipoglicemizzanti orali e dopo aver fatto normalmente colazione.

Dunque un buon controllo della glicemia, una terapia antibiotica prima e dopo l'ntervento, sciacqui con Clorexidina post-intervento e controlli periodici possono permettere di riabilitare con impianti anche i pazienti con diabete compensato.

-Effects of diabetes on the osseointegration of dental implants. Mellado-Valero A, Ferrer García JC, Herrera Ballester A, Labaig Rueda C. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Jan 1;12(1):E38-43. Review.

-Dental implant survival in diabetic patients; review and recommendations. Dubey RK, Gupta DK, Singh AK. Natl J Maxillofac Surg. 2013 Jul;4(2):142-50. doi: 10.4103/0975-5950.127642. Review.

Il Carico Immediato

Una volta posizionati gli impianti, considerando le tempistiche, si possono utilizzare tre diverse tecniche per il carico della protesi : convenzionale (carico dopo 3-6 mesi), anticipata (carico dopo circa 6 settimane) o immediata (carico entro 48 ore dall'inserimento degli impianti).

La procedura convenzionale prevede che, una volta posizionati, gli impianti vengano scoperti e lasciati guarire per un periodo di circa 3-4 mesi nella mandibola e 6-8 mesi nella mascella, prima di posizionare sopra una protesi.

Al fine di accorciare i tempi di trattamento, ridurre il disagio per il paziente e venire incontro alle sue aspettative, minimizzare l'invasività delle operazioni chirurgiche, il carico immediato degli impianti è emerso come un'approccio procedurale alternativo per rimpiazzare i denti mancanti.

Ad oggi è considerata la tecnica migliore per la riabilitazione protesica su impianti, soprattutto nelle zone estetiche e con buona qualità d'osso.

La procedura per il carico immediato prevede che qualora gli impianti risultino stabili oltre ad una determinata forza (35 Ncm), su essi si potrà caricare, nel giro di 48 ore, una protesi provvisoria, che verrà sostituita entro qualche mese da una protesi definitiva.

Il carico immediato per avere successo deve rispettare i valori minimi di perdita ossea perimplantare, il tasso di sopravvivenza e la salute perimplantare.

Diversi studi scientifici hanno valutato le tempistiche di carico, concludendo che la tecnica a carico immediato degli impianti dentali può essere un' alternativa altrettanto valida rispetto a quella convenzionale che prevede un lungo periodo di guarigione.

La perdita d'osso perimplantare infatti è paragonabile in entrambe le tecniche. Per il carico immediato può essere dovuta alle forze funzionali (legate alla masticazione) e a quelle non funzionali (lingua e guance). Per il carico convenzionale può essere dovuta, oltre alle forze non funzionali (lingua e guance), all'atrofia causata dalla mancata stimolazione dei tessuti perimplantari.

A comparative analysis of periimplant bone levels of immediate and conventionally loaded implants. Guruprasada, Thapliyal GK, Pawar VR. Med J Armed Forces India. 2013 Jan;69(1):41-7. doi: 10.1016/j.mjafi.2011.11.002. Epub 2012 Sep 14.

La Rigenerativa Ossea

La parodontite, una malattia infiammatoria cronica dei tessuti parodontali, può portare ad una progressiva perdita dell'osso alveolare. Un'altra causa molto comune di riassorbimento osseo è la prolungata mancanza dei denti in arcata, che porta ad una minore sollecitazione dell'osso, di conseguenza ad un suo rimodellamento in difetto. Anche l'estrazione di lesioni cistiche o denti inclusi può portare alla presenza di grandi lacune ossee.
In tutti questi casi l'osso disponibile può essere insufficiente per posizionare un impianto dentale. Si può quindi ricorrere a tecniche di rigenerativa ossea mediante l'inserimento di osso sintetico e di una membrana di collagene, in modo da riempire la lacuna stimolando la formazione di nuovo tessuto osseo ed avere quindi la quantità d'osso necessaria alla corretta integrazione di un impianto.
Il materiale da innesto infatti è altamente biocompatibile e promuove la formazione di nuovo osso, integrandosi con esso. La sua morfologia, porosità, superficie interna, struttura cristallina e composizione chimica sono molto simili all'osso umano.

Bisogna comunque tenere presente che questi interventi non sono sempre attuabili e possono talvolta prevedere tempi lunghi di riabilitazione.


The use of a natural osteoconductive porous bone mineral (Bio-Oss™) in infrabony periodontal defects. Shankar T. Gokhale and C. D. Dwarakanath. J Indian Soc Periodontol. 2012 Apr;16(2):247-52. doi: 10.4103/0972-124X.99270.

L'Overdenture su Impianti

Tra le differenti opzioni di trattamento, l'overdenture ritenuta su impianti è una delle soluzioni più valide per la riabilitazione della mandibola edentula. L'overdenture si può considerare come una protesi rimovibile ancorata su 2 o 4 impianti, cioè una riabilitazione intermedia tra la protesi mobile e quella fissa. E' infatti più comfortevole della prima ma più economica della seconda.

Le overdenture su impianti sono state usate comunemente come trattamento per pazienti edentuli negli ultimi 20 anni raggiungendo ottimi risultati clinici.

Questo tipo di protesi offre diversi vantaggi pratici rispetto alle protesi mobili, tra cui:  diminuito riassorbimento osseo, ridotta mobilità del manufatto protesico, migliore estetica, migliore posizione dei denti ed occlusione, aumentata funzione occlusale e mantenimento della dimensione verticale di occlusione.
La protesi rimane ancorata agli attacchi (ad esempio a forma di sfera: ball attachment) che sono avvitati agli impianti.

La procedura clinica prevede come passaggi principali: il posizionamento di impianti, l'utilizzo di una protesi con funzione provvisoria,  per permettere ai tessuti molli una completa guarigione ed infine la consegna della protesi definitiva, in seguito alle dovute prove cliniche.

L'overdenture ancorata su impianti ha il vantaggio di rimanere in posizione anche  durante i movimenti mandibolari, permettendo così alla lingua ed alla muscolatura periorale di assolvere le loro normali funzioni dal momento che esse non vengono coinvolte nel controllo del movimento della dentatura mandibolare.

Come ogni modalità di trattamento,  il mantenimento e le cure continue sono vitali anche per il successo dell'overdenture, pertanto dopo la consegna della protesi sono necessari un'accurata igiene orale quotidiana e controlli periodici dal dentista.



Implant supported mandibular overdenture: a viable treatment option for edentulous mandible. Lambade D, Lambade P, Gundawar S. J Clin Diagn Res. 2014 May;8(5):ZD04-6. doi: 10.7860/JCDR/2014/7711.4332. Epub 2014 May 15.

Controindicazioni alla terapia con impianti

Il posizionamento di impianti è un'operazione chirugica che richiede un'accurata indagine riguardo le condizioni di salute generale del paziente e le sue abitudini quotidiane da parte dell'odontoiatra. Sarà molto importante quindi conoscere come si comporta il paziente in merito all'igiene orale, suoi eventuali vizi (fumo, alcol etc.) o allergie ai farmaci. Particolarmente importante è, per l'odontoiatra, sapere se il paziente ha o ha avuto alcune patologie e se assume determinati farmaci. Infine è da valutare l'effettiva fattibilità clinica dell'intervento, attraverso un esame obiettivo del cavo orale e lo studio di panoramica dentale e TAC. Singolarmente, da caso a caso, si deciderà poi se e come intervenire.

Alcune condizioni possono rappresentare controindicazioni relative o assolute alla terapia implantare. In ogni caso, la valutazione riguardante la fattibilità o meno di tale terapia spetta comunque all'odontoiatra che effettuerà la visita.

Controindicazioni assolute:

•     Condizioni di immunodeficienza. Quando il paziente ha un deficit della risposta immunitaria (es. AIDS) è esposto a rischi molto elevati di infezione
•     Cirrosi epatica
•     Insufficienza renale
•     Neoplasie in atto e pazienti in chemioterapia
•     Pazienti sottoposti a terapia radiante nei tre mesi prima dell’intervento di implantologia dentale
•     Malattie mentali o gravi disturbi psicologici
•     Malattie neurologiche gravi (ictus, morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer)
•     Assunzione di bifosfonati per via endovenosa
•     Uso di sostanze stupefacenti

In questi casi sarebbe opportuno non intraprendere la terapia implantare per non andare incontro ad un maggior rischio di fallimenti o di patologie a carico delle ossa mascellari.

Controindicazioni relative:

•     Malattie autoimmunitarie (es. LES e artrite reumatoide)
•     Diabete non compensato, controllato con difficoltà nonostante l’uso di farmaci

    I cambiamenti indotti nel metabolismo dal diabete causano un'alterazione dei processi fisiologici di sintesi di nuova matrice ossea

• Epatite A, B, C
• Osteoporosi. Recenti studi hanno dimostrato che la sopravvivenza a 5 anni degli impianti in pazienti con osteoporosi è del 93.8%

    Malattie cardiache, storia di endocardite o di valvulopatie. In questi casi non è tanto l'integrazione delll'impianto nell'osso ad essere minata, ma i batteri imessi in circolo dopo un'operazione chirurgica potrebbero mettere il paziente a rischio dell'aggravarsi di tali patologie. La profilassi antibiotica prima dell’intervento può servire a mettere il paziente al riparo da simili rischi

•     Disturbi della coagulazione
•     Patologie delle mucose orali (lichen planus, pemfigo, eritema multiforme, stomatite erpetica)

In questi casi lo stato di controllo medico della patologia sembra essere più importante della patologia stessa nel valutare la controindicazione alla terapia implantare.

 Gómez-de Diego R, Mang-de la Rosa M, Romero-Pérez MJ, Cutando-Soriano A, López-Valverde-Centeno A. Indications and contraindications of dental implants in medically compromised patients: Update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Mar 8.

Fumo di Sigaretta e Osteointegrazione degli Impianti

Il processo di osteointegrazione degli impianti dentali venne scoperto dal professore svedese Per-Ingvar Branemark, che per primo condusse esperimenti scientifici sulla disciplina. 

Per osteointegrazione si intende l'unione diretta tra l'osso ed un impianto artificiale, in modo che gli impianti risultino stabilmente fissati all' interno dell'osso.

Gli impianti sono realizzati in titanio, con una micromorfologia creata appositamente per favorire l'unione con l'osso.

Il successo della terapia implantare è, secondo la letteratura scientifica odierna, intorno al 97%. 

Cause di fallimento dell'osteointegrazione degli impianti: il fumo di sigaretta!

L'integrazione dell'impianto nell'osso tuttavia può talvolta non avvenire in modo auspicato ed in casi estremi portare ad un fallimento della terapia stessa. Una delle cause che possono essere correlate alla diminuita integrazione ossea degli impianti è il fumo di sigaretta. 

Alcuni recenti studi hanno valutato la correlazione tra fumo ed integrazione degli impianti nell'osso, giungendo alla conclusione che i soggetti esposti al fumo hanno mostrato un diminuito volume di neoformazione di osso ed una diminuzione nei processi di riparazione ossea rispetto ai soggetti non fumatori.

I processi di migrazione, proliferazione e differenziazione delle cellule formanti nuovo osso possono infatti essere alterati da abitudini viziate quali alcolismo, fumo e consumo di caffè.

Per quanto riguarda gli effetti negativi del fumo sul metabolismo osseo, essi sono dovuti principalmente all'azione della nicotina che riduce i livelli di minerali nella matrice ossea, ritarda i processi di riparazione, diminuisce la quantità di cellule immunitarie quali macrofagi e neutrofili, abbassa il microafflusso sanguigno, favorisce la formazione di microtrombi sanguigni e riduce l'apporto di nutrienti ai tessuti.

Per concludere, anche in soggetti fumatori ci si deve aspettare che gli impianti rimangano integrati all'osso, ma la formazione di nuovo osso avverrà in misura minore e più lentamente rispetto ai soggetti non fumatori.

• Andrade AR, Sant'Ana DC, Mendes JA Jr, Moreira M, Pires GC, Santos MP, Fernandes GJ, Nakagaki WR, Garcia JA, Lima CC, Soares EA. Effects of cigarette smoke inhalation and coffee consumption on bone formation and osseous integration of hydroxyapatite implant. Braz J Biol. 2013 Feb;73(1):173-7.
•  Busenlechner D, Fürhauser R, Haas R, Watzek G, Mailath G, Pommer B. Long-term implant success at the Academy for Oral Implantology: 8-year follow-up and risk factor analysis. Periodontal Implant Sci. 2014 Jun;44(3):102-8.
  

Espansione Ossea tramite "Split Crest"

Una delle controindicazioni relative all'inserimento degli impianti è la presenza di creste sottili (in gergo chiamate "creste a lama di coltello") causate da un riassorbimento osseo di tipo orizzontale. 

La tecnica di “Split Crest Tradizionale con l'uso degli osteotomi e la Tecnologia Piezosurgery” permette l'inserimento degli impianti anche in presenza di creste sottili, diminuendo il disagio fisico e psicologico che il paziente avrebbe se dovesse sottoporsi ad interventi di ricostruzione ossea. 

Con l'utilizzo della Piezosurgery si possono effettuare tagli nell'osso, sottili e precisi, grazie alle angolazioni dei taglienti e alla loro particolare sottigliezza (0,25 mm). Il grande vantaggio della piezochirurgia rispetto alle frese tradizionali è il suo taglio selettivo, l'osso viene poco traumatizzato durante il taglio e la guarigione postoperatoria è migliore. 

Lo Split Crest prevede un’accurata fase di diagnosi. Dallo studio di quella che è la morfologia delle creste si può capire se è possibile realizzare una split crest oppure se è meglio optare per altre tecniche chirurgiche. La presenza di una cresta ossea residua di due o più elementi dentari mancanti, con le corticali vestibolare e palatale separate da una congrua zona di midollare con uno spessore osseo minimo di 3 mm è un'indicazione per l'esecuzione dello split crest. Al contrario, forme anatomiche a clessidra o a base stretta con spessori più sottili (spesso con completa fusione delle corticali ossee) indirizzano il professionista verso la scelta di altre tecniche. 

La tecnica dello split crest può con maggiore difficoltà essere associata a tecniche di aumento verticale di osso in quanto è proprio la parte apicale dell’osso residuo che deve fornire la stabilità primaria all’impianto. La tecnica dello split crest è una procedura ricostruttiva valida e permette il posizionamento immediato degli impianti.

Diversi studi hanno dimostrato come la percentuale di successo implantare di impianti posizionati dopo split crest si aggira intorno al 97%*.

Il seguente studio** mostra che il tasso di successo degli impianti collocati contemporaneamente al split crest eseguita con piezosurgery è nel complesso intorno al 97,2% (95% nel mascellare superiore, 100% nella mandibola). Nessun impianto è fallito durante i 3 anni di follow-up. Il piezosurgery è prevedibile per eseguire le procedure split-crest, diminuisce il rischio di alterazione dei tessuti molli e annula il rischio di necrosi termica dell'osso.

*Alternative bone expansion technique for implant placement in atrophic edentulous maxilla and mandible; J Oral Implantol.; Demetriades N1, Park JI, Laskarides C. 

**Split-crest and immediate implant placement with ultrasonic bone surgery (piezosurgery): 3-year follow-up of 180 treated implant sites; Quintessence Inc.; Blus C1,Szmukler-Moncler S, VozzaI, Rispoli L, Polastri C